遠隔医療について-テレドクターから

こんにちは、ハブル！今日は、開業医の立場から遠隔医療についてお話したいと思います。そして、私の主な専門分野は遠隔医療に最も適しているため、放射線医学についても説明します。私の超長文を読む時間がなければ、最後までスクロールしてください。最後にボーナスがあります：入院患者のためのガイド-バーチャルレセプションの違いと最大の利益でこの時間を過ごす方法。



私の話には、アメリカ医学の説明に対する多くの余談が含まれています。これは、最初に米国が遠隔医療の発祥地と見なされているために起こりました（これは完全に真実ではありません。すでに1920年から1940年にかけて、イタリア、フランス、ノルウェーの医療センターは、離島や海洋船の患者のために無線で相談していました）。今日すでに広く普及しています。一部のレポートによると、アメリカの開業医、クリニック、病院の最大60％が、遠隔医療の方法をある程度使用しています。さらに、遠隔医療の実現可能性に関する経済調査のほとんどはそこで行われています。



米国での遠隔医療のアイデアは、医療費を削減し、そのサービスを遠隔地の居住者が利用できるようにすることを目的として、前世紀の50年代に最初に開発されました。しかし、電話相談は当時はあまり配布されませんでした。新しい千年紀の初めに、アメリカの医学への支出は非常に増えたので、それについて何かする必要があることが明らかになりました。遠隔医療はまさにそのような解決策のようでした。20年後、これに対する期待が完全に正当化されていないことは明らかです。医療サービスや健康保険の費用は着実に増加しています。2017年、米国はこれに3.5兆ドル（GNPの18％）を費やしました。これは他の先進国の平均の2倍です。ウィキペディアを信じているなら、ロシアの連邦予算 前年（2016年）は210億ドルに達した。

なぜアメリカの薬はとても高いのですか？

要因の中で、彼らはしばしば、複雑で高価なライセンス供与、見返りが必要な高額の医学教育、高水準のサービスと技術設備、および高水準の給与について言及することを好みます。しかし、このいずれも、過去10年間で支出が2倍になったにもかかわらず、サービスの質やスタッフの給与が著しく改善されなかった理由を説明していません。主な支払人である政府が医療に費やした天文学的な額にもかかわらず、ヘルスケアの価格とコストを制御するための実際の手段はまだありません。医療費は莫大です。限られた国家統制さえも導入しようとする試みはすべて、即座に、聖なる自由市場への侵入物としてブランド化されます。しかし実際には、自由市場は長い間存在していませんでした。アメリカの医療制度は大企業（少なくともその大部分）が所有しており、市場の法則が機能しないほど独占されています。



3〜5日間の入院の平均請求額は25〜3万ドルです。救急車サービスも支払われます-通話あたり$ 1,300から。集中治療室では、たった1日で患者に10〜12千ドルの費用がかかります。



大企業はチェーン全体で診療所を購入し、誰がどのような条件で患者をそこに連れて行けるかを決定します（いわゆる特権）。この場合、請求には多くのアドオンと追加料金が伴います。請求書が次のようになることも珍しくありません。

• 病院ベッド滞在-500ドル
• 外科医のサービス-$ 213
• 介護-$ 670
• 医薬品-$ 120
• 分析-$ 140
• 施設使用料-13,700ドル。

この施設とは何ですか？そしてこれは、患者がこの特定の病院ネットワークに嘘をついていたという事実に対する支払い、実際にはブランドに対する支払いです。そして今、それは馬のサイズで請求されます。一方で、診療所は理解できます。法律により、どの病院もすべての人に緊急医療を提供する必要があります。これらはすべて入院病棟に詰まっています。本当に緊急に助けを必要とする人々に加えて、ホームレスの人々、麻薬中毒者、精神的に不安定な人々-そして誰もが見ることができます...誰も否定することはできません。限界のある人が余暇とは何の関係もない場合、入学部門は楽しい時間を過ごして多くの注目を集めるのに良い方法です。毎晩ライトを点滅させてそこに行く人もいます。その結果、受付の待ち行列は1日、またはそれ以上に達し、クリニック自体は多額の損失を被ります。周縁化されたものから、誰も入場料を支払いません。施設使用料は当初これらの費用を補うことを目的としていました。しかし、それらに特別な制限がなかったので、これらの料金はすぐに急騰しました。



肺炎の治療法や煮沸法の請求書を受け取っていて、誰もがパンツを抜かれたくないというのは明らかです。したがって、保険が必要です。ほとんどの場合、健康保険は雇用主によって提供されます。これは、雇用を変更するとき、つまり保険を意味し、新しい保険の不利な状態または現在の医療費の支払いの拒否を受けるリスクが高いため、従業員をすでに1つの職場に拘束しています。



仕事に縛られない民間保険契約を結ぶことも可能です。そしてここでも市場は機能しません。契約を結ぶときに保険同士を比較することは不可能であるため、これは完全に不透明なシステムです。誰が保険契約にかかる費用を前もって言うことはできません。価格は性別、年齢、居住地、既存の病気、オプションによって異なります。同時に、高価な契約が存在しても、高コストからあなたを救うことはできません。グリーシャは元同級生で、現在は日当たりの良いアメリカの州に住んでいます。仕事の契約に縛られないようにするため、グリシャは月額2300ドルを支払う民間保険を購入しました。彼が胆嚢の超音波を必要としたとき、診療所はサービスに2,500ドルを請求しました。保険口座との交渉後、請求額は500ドルに引き下げられ、しかし、グレゴリー自身に90％を支払う必要がありました。



結論：あなたは2300の保険料を支払い、最終的には請求書の10％のみをカバーします。これはお得なですか？驚いたことに、はい、保険の主な利点は、値下げへの入札に関する保険会社の強い地位です。正解です。最新のテクノロジーが満載の近代的なアメリカの病院は、請求に関してはアラブバザールのように機能します。価格は天井からだけでなく、絶対に素晴らしいです。そして、交渉の過程で（時には数ヶ月続く）、削減され、時には10倍になります！比較のために：第一世界での腹部超音波の平均コストは120〜300ドル程度であり、それよりはるかに低くすることはできません。さまざまな国の最新のデバイスの価格はほぼ同じであるため、調査自体のコストの大部分を決定するのはこのためです。



人または彼の雇用主が保険を提供できないとき、国民健康保険が救いに来ます：貧しい人々のためのメディケイドと退職者のためのメディケア。政府の保険費用は莫大であり、米国の巨額の財政赤字の主な理由の1つです。同時に、このお金でさえ誰にとっても十分ではなく、アメリカ人の約6分の7は健康保険に加入していません。これらは、メディケイドを使用するのに十分なほど貧しくなく、同時に、民間保険で月に数千を払い出すことができない人々です。これらは、何らかの理由で雇用主が保険を提供していない人々です。このような人々は約5,000万人おり、そのほとんどすべてが労働年齢の最盛期にいます。



保険会社は、特に支払われるべき金額が高い場合、支払わないように多大な努力を払い、しばしば不正を行います。たとえば、彼らは事前の承認のために不条理な要件を提示しました。これは、処方された治療は会社の専門家と事前に合意する必要があることを意味します。それ以外の場合は支払われません。そのような合意は時として数週間続くことがあり、必要な治療が遅れ、治療と戦術を正当化するために保険会社に電話をするために医師の時間を莫大に費やすことになります。多くの場合、保険証券の10ページ目の細かい部分を参照して、請求書のカバーを拒否します。そのような場合、患者は自己負担しなければなりません。これらすべての官僚的なトリックは、追加の価格上昇につながります。請求および保険決済に関連する管理費は約です治療の請求書の25％。

遠隔医療の医師は誰ですか？

まず第一に、これらはセラピストですが、原則として、あらゆる専門の医師がテレドクターになることができます。



クレアヤングの例は、最近では医師も「デジタル遊牧民」になれることを示しています。クレアは医学部を卒業し、英国に居住しました。その後、彼女と彼女の夫はカナダに出国し、そこで12年間プライベートプラクティスを指導しました。結局、彼らは寒さに飽き、住宅用トレーラーを購入して、カリフォルニアの冬に行きました。患者が遠隔医療会社について彼女に話した後、ヤング博士は試してみることにしました：なぜでしょうか？彼女はカナダの遠隔医療クリニックと契約を結び、3日目にはカリフォルニアのキャンプで最初の患者を診察していました。彼女はこれを冬の間ずっと続けた。 70万人が住むブリティッシュコロンビアでは、患者は大喜びしました。彼らの6分の1は、手が届きにくい場所に住んでいる、または働いているため、他の医療を受ける機会がありませんでした。



今後2年間、ヤング博士は週に10〜12時間テレビを放映し続けました。彼女は電話のホットスポットを介してラップトップをインターネットに接続していました。期待に反して、携帯電話の通信はアメリカ全体で信頼でき、バンがメキシコの国境を越えたときでも信頼性がありました。ビーチ、砂漠、ジャングル、インドの村が窓を通り過ぎましたが、アンデスの標高4千mでも受信は一定でした。必要なのは、毎月25〜30ギガバイトのカードだけで、国によって異なります。もともと米国で1回限りの越冬として計画されていたのは、世界中を旅する旅の始まりでした。現在、これらのセリフを読んでいると、カナダのかかりつけ医であるクレアヤング博士が、コロンビアを横断するバンの患者にテレビを放映しています。彼女の夫はリモートコンサルタントでもあり、エクストリームスポーツのスポーツ心理学のスペシャリストです。来年のヤンギロシアに行くつもりで、誰が知っているのか、おそらくハブロウィテス出身の誰かが会うことができるでしょう。



私自身の遠隔医療の経験は次のとおりです。ローテーション企業の一般開業医、保険会社の子会社の電話コンサルタント、セラピスト、最高の山岳クリニックのインターン（渓谷での遠隔医療サービス、12月から3月まで数週間外界から遮断されています）毒物センター（中毒カウンセリング）と自殺防止のための「ホット」ラインで訓練生。今日、私は放射線科医として、4〜5か所の地方病院に勤務し、リモートで画像を転記し、ズームで外科的および腫瘍学的会議を実施しています。

医師になる方法（遠隔医療医師を含む）

アメリカでは誰でも医者になることができます。これを行うには、医学大学を卒業する必要があります（米国、サラトフ、カラカルパック、バングラデシュの医療機関は、承認されたECFMGリストに含まれている場合（そして、このリストには世界中のほぼすべての高等教育機関が含まれている場合）に卒業し、試験に合格する必要があります）。アメリカの卒業生が取るのとまったく同じ-かなり高いスコア。その後、専門分野別の分布があり、居住者として働くことができます。居住後（期間3〜5年）、医療免許の試験に合格する必要があり、あなたはアメリカ人の医師です。



世界のほとんどの国では、医療行為へのそのような透明で単純な入院システムはありませんが、最初に仕事を見つけ、割り当ての枠内で労働許可を取得し、他の多くの要件を満たさなければならず、どの段階でも結果は保証されず、多くの場合自分の努力に依存しません。そして才能、しかし官僚的な気まぐれと盲目の運から。米国では、医者になりたいすべての人の要件は同じであり、満たされなければなりません。このパスは誰でも利用できます。特に、恐竜が地球を歩いたとき（そしてこれらのラインの作成者がUSMLEテストの準備をしていたとき）にあった、テストの準備に役立つ多くの有用なリソースがオンラインで利用可能であり、高価な対面式コースに参加する必要がない場合は、今です。これが基本的な要件の遵守レベルに到達するために大人の方法で一生懸命働く準備ができていない場合は、別の問題です。そのような候補者にとって、アメリカ医学への道は閉ざされています。 ITスペシャリストの状況は完全に似ています。アメリカの要件は、ラジブとヴァシャのどちらでも同じです。



アメリカで医者になるのは簡単です。シンプルですが、簡単ではありません。アメリカの大学卒業生のレベルに到達するには、ここで教育がどのように行われるかを理解する必要があります。一般開業医、つまり一般開業医になるには、10年以上を費やす必要があります。4年の学士号、4年の医学部、少なくとも3年の在留期間です。

その他の専門分野については、在留期間はさらに長く、最長9年まで可能です。一部の専門分野については、居住後、約2年間、フェローシップを完了する必要があります。その後、あなたはある専門の医者になります。脳神経外科医と形成外科医が最も長く研究しています。私の友人である形成外科医は、一般外科、次に再建外科、そして審美外科の研修を終え、つい最近、17年のトレーニングを経てようやく自分の診療を始めました。



西ヨーロッパ（ボローニャ）では、医師向けのトレーニングシステムは少し異なり、完全に医療に直接関連する知識と実践スキルの習得に重点を置いています。カリキュラムにはすでに芸術や社会科学はありません。学部課程は3年かかり、「正常な人間」というモットーの下で開催され、生化学、遺伝学、病理学、解剖学-人体の正常な構造と機能に関連するすべてが含まれます。修士課程（これも3年間）は「患者は患者である」というモットーの下にあり、専門分野（病院、学部の手術、治療など）ではなく、テーマ別の分野で臨床分野があります。たとえば、「気道の病気」。これには、胸部外科、呼吸器学、生理学、および薬理学のそのセクションが含まれます。肺疾患の治療薬（ステロイド、ベータ模倣薬、抗生物質など）を研究しています。または「生殖領域の疾患」：泌尿器科、婦人科、内分泌学など。しかし、この制度では5年以上の在留期間はないため、放課後の医師としての最短研修期間は同じ11年です。その結果、アメリカ人と完全に同等のスペシャリストが誕生しました。



私はロシアの同僚から次のことをよく聞きました



。-学生、あなたが医療機関で教えられたことをすべて忘れ、実際にはすべてを新たに学ぶ必要があります。

-アメリカでは、彼らは多くの不必要なことを教えています、それが彼らの訓練がとても長くて高価な理由です。私が検眼医なら、なぜクレブスサイクルが必要なのですか？なぜ私はホルモンについて知っておくべきですか？

-医学は芸術であり、科学ではありません。私たちは独自の開発と臨床的直観を持ちながら、衰退しつつある西部にある証拠ベースの医学、標準、厳密なフレームワーク、テンプレート、ステンシルがあります。

これに対して私はいつもスティーブンキングからの引用で答えたいです：

« , , , . , , - . , , ».

西洋医科大学でのトレーニングは、専門家がスキルの荷物を持って大学を去るように構成されています。これにより、彼は問題なく基本レベルで働くことができます。これは、すべての眼科医が心電図を読み取って、予約時に突然起こった心臓発作を認識することができることを意味します。泌尿器科医は、注射された薬剤に対して患者が突然重度のアレルギー反応を起こした場合、すぐに対処する方法を知っています。私は放射線科医ですが、出産しなければならない場合はどうすればいいかわかります。これは過度の無駄ではありませんが、医師の仕事に必要な条件です。医学部では、どんな状況でも考え、対応することが求められます。



教師のやり方を分析するための教科書はありません。医学は弟子です。機械的に記憶されたものは忘れられますが、考える能力は永遠に残ります。これが、学部レベルで、学生が幅広い分野の知識を教えられる理由です。これには、正確な科学と社会科学の両方、外国語、思考を書面で一貫して表現する能力、社会学、経済学が含まれます。このような教育システムは、学生に後の人生で役立つ必要なツールと多くの分野の一般的な理解を提供します。たとえば、私が勉強した大学では、すべての学生が週に2回までライティングラボに参加する必要がありました。エッセイ、アブストラクト、レポートを作成し、それらの構造、文の構成、および承認された標準（APAまたはシカゴスタイル）への準拠を特別なインストラクターと分析しました。これは、後で会議での記事、本、スピーチの準備に非常に役立ちました。



同じことが修士/博士レベルでも起こります。あなたは、人体が動作する基本原理、システムの相互接続を理解するように教えられています。なぜ患者は息切れがあるのですか？肺に液体がたまるからです。なぜそこに蓄積するのですか？流出が機能しないか、流入が大きすぎます。 1つを他から区別する方法？この場合、どの検査パラメータを期待しますか？これらのパラメーターが異なることが判明した場合、最初に何を考えますか？



トレーニングと繰り返しを繰り返すと、真夜中に目が覚めることがあり、答えを得る方法がすぐにわかります。それは2と2のようなものです。これは医学であり、最も論理的で正確な科学のひとつです。それは20世紀半ばまで「芸術」のままでしたが、今日では人体についてもっと多くが知られています。すでに研究され、知られているものを使用することを恐れてはならず、自転車を再発明しようとして、「自分自身のベストプラクティス」に固執しないでください。







しかたがない。居住は終わりました、焼きたての専門家が何を持っているべきか見てみましょうか？このため、居住のすべての卒業生に必要なスキルのカタログがあります。たとえば、放射線科医は何をしますか？

• (, , o , - , ). , , .
• T -- . , , . , .
• T . , , , . , . — — . - , .
• , , . .
• . ( ).
• ( ).
• ( ).
• ( ).
• ( , , , ), (AR).
• , , , , ).
• K — .
• - (-) - — (, ) .

もちろん、成人と子供の視覚診断のすべての方法（X線撮影、CT、MRI、超音波、シンチグラフィー、PET）によって体のすべての領域の研究を実施および解読し、レンダリングなどを使用して3D再構成を作成できる必要があります。これらのスキルのみが遠隔医療で適用されます。上記の他のすべては、放射線科医がリモートで実行することはできません。

遠隔医療のスクリーニングと治療に最適な健康上の問題は何ですか？

そもそも-精神的な問題、まず第一に、情動障害。うつ病の診断と治療に優れたボットはすでに世に出ています。比較的手頃な料金（1か月あたり30〜40ドル）で、いつでも心理療法士から相談を受けることができるサービスもあります。私はそれらをテストしていませんが、バンガロールのビジェイ博士またはコスタリカのホセ博士があなたに答える、テクニカルサポートコールセンターのように配置する必要があると思います。ロシア語でこのようなサービスを最初に開始した人が、良いクリームをすくう可能性があります。



第二に、ほとんどの皮膚病。一般に、皮膚科は、AIの猛攻撃に最初に該当する医療分野の1つです。診断はほとんどが視覚化されており、体系化に適しています。皮膚科学におけるエラーのコストが特に高くないことも重要です。言い換えれば、誤診されたり間違って治療された皮膚疾患で亡くなる人はほとんどいません。そして、そこでの治療は特に多様ではありません-薬物の1つのグループだけが支配します。



第三。軽度の感染症。膀胱炎、副鼻腔炎、咽頭炎、小さな沸騰。合併症のない膀胱炎、副鼻腔炎、咽頭炎、小さな沸騰。視力を失うことなく、痛みを伴わない目の発赤。テレコンサルタントは、試験治療を処方し、新たな合併症を特定することができます。



第4。退院後の管理。感染症の兆候、術後縫合の状態を確認します。



最後に、雑多。医学的アドバイスを必要とするが、診断と治療のカテゴリーに直接該当しないもの：

• 熱帯地方への旅行前の協議、
• 家庭用機器による慢性疾患の制御（例：グルコースレベル、血圧モニタリング）、
• 検査結果の説明および医学的報告の解釈。

テレドクターに連絡してはいけないことは何ですか？

次のリストにある問題が発生した場合は、実際の検査ではなく、実際の検査を行う必要があります。そしてそれを後部バーナーに置くことなく：

• 胸痛
• 激しい頭痛（「これまでにこれがあったことがない」）、
• 耳の痛み
• 腹痛、
• 視力または聴力の喪失または大幅な低下、
• 手足の突然の脱力感やしびれ
• 筋骨格系の損傷。

これらのリストが網羅的なものではなく、参考であることは明らかです。また、状況によっては、行動を変える必要がある場合もあります。

遠隔医療が直面する課題は何ですか？

1. 個人データの漏洩のリスク。



2.法的責任の問題。



患者との仮想的な接触のコンテキストでは、誤診や誤解の推奨のリスクは、定期的な訪問中よりも高くなります。これはあらゆる種類の法的起訴の潜在的な繁殖地です。米国の医療費に直接影響を与える要因の1つは、膨大な数の訴訟補償額。医師の給与の最大33％が税金の支払いに、約15％が医療賠償責任保険（医療過誤）に費やされています。平均的なアメリカの整形外科医は、18か月ごとに医療過誤の被告になります。しかし、請求に対する最大の支払いは産科婦人科医によって行われます。したがって、法的防御のために支払う適切な保険なしで働くことは不可能です。多くの診療所では、そのような個人保険は雇用の前提条件ですが、病院自体が請求から守るための法的支援のための団体交渉契約を結ぶ必要があります。年間保険料は非常に高く（年間最大20万ドル）、医師がサービスの費用に含めなければならない追加の費用です。



3.ライセンスの問題。



すべての試験に合格し、長く困難な研究を経た後でも、医師は免許を取得した州でのみ練習する権利を有します。このライセンスは、高額のライセンス料、年会費、認定テストに合格するための料金を支払いながら、一定期間後に更新する必要があります。テスト自体は、特定のセンターで特定の時間にのみ受けることができます。準備のための時間、センターへの旅行のため、テストを受けるための時間-これらはすべて失われた収入という形で追加の費用です。医師がいくつかの州で診療を行う場合（たとえば、彼が遠隔医療である場合）は、全部で免許が必要です。時にはそれは不条理のポイントになります。同僚が言った、そして彼に代わって物語：

, , . - , . . , , , . , : “H! ! , ! , !” , - -, , . , .

C , . , , , , . ( , , ), («unfit for service»). , .



, . e, ( ) - . , , .. , . .

4. .



通常、私はいくつかのクリニックをリモートで提供していますが、物理的には1つのクリニックにいます。私のサービスでは、PACS（画像アーカイブおよび通信システム）、電子カルテへのアクセス、音声認識システムを利用しています。これらすべてのおかげで、1つの結論で平均して5〜10分かかります。そして、仕事量が非常に大きいので、これは素晴らしいです。 12時間シフトの場合、15〜25のCTおよびMRIスキャン、1〜3の超音波スキャン、および約50のX線が必要です。検疫が始まると、職場でコホートモードに切り替わりました（自宅で1週間-職場で1週間、7時間で12時間）。故郷の週を始めたとき、私は突然インフラの重要性に気づきました。仕事には、少なくとも3つまたは4つのモニターが必要です。そのうちの2つは、特別な解像度で、さらに他の機器（ディクタフォンなど）が必要です。それは明らかにしました、マンモグラムモニターのコストだけで8,000ユーロを超える可能性があります。単一のラップトップで、パフォーマンスはすぐに90％低下しました！







5.予想されるコスト削減の代わりに、遠隔医療は新しいコストにつながる可能性があります。



ピッツバーグ大学の最近の研究によると、上気道感染症の子供は、定期的な医師の診察よりも遠隔医療の診察時に抗生物質を処方される可能性がかなり高いことがわかりました。次に、抗生物質の過度の使用は、薬剤自体の追加費用だけでなく、耐性の発達、腸内細菌叢の不均衡、そしておそらくアレルギー反応を引き起こします。つまり、結果を排除するための追加の費用です。

遠隔医療の利点は何ですか？

私たちはユニークな時代に生きています。今日、私たち一人一人は、自分の部屋を離れることなく、外国または国内の医学の著名人との仮想の約束を得ることができます。これは、健康を維持するために、仕事と生活のための場所を選択するための前例のない機会を開きます。遠隔医療は、私たちが将来ますます頻繁に使用するものです。しかし、それを最大限に活用するには、患者と医師の間にある程度の信頼が必要です。妥協する意欲、双方の期待を和らげること、技術の進歩だけに頼るのではなく、コミュニケーション能力を刺激することを心がけてください。実際、これらすべてが普通の薬を傷つけることはありません。



遠隔医療はお金を節約していますか？アメリカの場合-間違いなく、アメリカ人の医療費が高い理由はまったく別の面にあるからです。しかし、国が医療機関への影響力を効果的に利用している他の国々にとって、遠隔医療は本当に経済的に利益をもたらすことが判明します。

テレビが医者にセットされる前に準備する必要があるもの

• 身分証明書と保険書類、写真付きの少なくとも1つ。
• 苦情と症状のリスト、それらのそれぞれがいつ始まったのか、どれくらい深刻か、
• すべての測定データ（体重、身長、体温、圧力、脈拍）。
• 同様の症状を持つ人との接触に関する情報。
• , , : , , , , , , , ( -).
• , .
• , .
• . , , , — -.
• C , . , , .
• 技術的な理由など、さまざまな予期せぬ状況により訪問の開始が遅れる可能性があるため、忍耐は十分です。この時点で自分で何をするかを準備します。

そして最後に：すべてのKhabrovitesに-病気にならないで、健康に！