歯科医が通常どこでどのように間違いを犯すか（他の医師にも部分的に当てはまります）

誰かが私に楽器の一部を根管に残しました。



おそらく、子供の頃、あなたは医者があなたを治すことが保証されている親切な人だと思っていました。大人の世界は、どの分野にも十分な有能な人々がいないことをすでにあなたに確信させているはずです。歯科の場合、幸いなことに、無意識のうちに患者を殺すことは非常に困難です。しかし一方で、健康を害することは簡単であり、それは非常に高価であり、補償するのに長い時間がかかります。



問題は医学の重要な分野とまったく同じです：過小診断、自分の手作業のスキルの過大評価、臨床例の誤った認識（結果として、治療方法の間違った選択）、曲がった手、基準への違反、そしてお金を稼ぎたいという願望による請求書の悪意のある増加患者の利益。



過小診断と過大診断から始めましょう。 「不十分」-これはあなたが問題を思いついたときであり、医者はそれだけを閉じましたが、後で歯を失ったり、高価なインプラントをインストールしたりしないために、今やらなければならないことがいくつかあるとは言いませんでした。この現象は歯科医にとって非常に典型的なものです。あなたは尋ねなかった、医者は言わなかった。心臓専門医と一緒にこれを試してください。 「オーバー」とは、検査の結果と最初の機器の方法に基づいて、過剰な数の検査が割り当てられた場合です。ある程度、これは患者の世話にも適していますが、過度の放射線被曝や、適応症に応じて必要のないときにもっと研究を売りたいという願望について話している場合に限ります。または過剰治療：治療の適応を拡大します。たとえば、どのように薬を与えることができたのに、より高価だったために耳が切断されました。



診断の結果、治療計画が生まれます。費用のかかる介入の場合、患者は医者を信頼しないので、彼は別の診療所に行きます。翌日、「3人の医師と6つの治療計画」という状況が形成され、さらに混乱します。

なぜ過小診断があるのですか？

ロシアには商業医学のプロトコルがないからです。より正確には、それらは時々存在するように見えますが、実際にはまだ存在していません。CHIの重大な疾患の場合、特定の分析と研究に明確につながる適応症のスキームがあります。患者が病歴に何かを記録し、それがカードに記入され、そのような場合の研究が処方されなかった場合、医師は裁判後に刑務所に行くことさえあります（これはめったに起こりません、多くの場合、保険基金からの診療所への重大な罰金についてです）。



つまり、生命や健康を脅かすすべての重大なケースの図があります。これは州にとって重要です。なぜなら、市民の生活のコストは、実際には、生産不足のGDP、つまり、この予想される生活の中での未完成の仕事と見なすことができるからです。生活の質は通常、強制的な医療保険ではなく、自主的な医療保険または商業と見なされます。生活の質の場合、そのような計画はありません。生命への脅威について歯科治療は非常にまれです。おそらく、これらはまれな腫瘍学であり、歯から脳までのさまざまな興味深い感染症です。他のすべての場合、あなたは歯を洗面器に投げ入れて麻酔をかけることができます。 15分、220ルーブル-これは、OMCクリニックにかかるおおよその金額です。



患者が歯痛や脱落した歯片を訴えるようになる小さな地域の診療所は、同じ根管の診断に従事することはめったにありません。ヨーロッパの医学に精通している私にとって、医者が尋ねるかもしれないのは単純に野蛮です：



-まあ、忍耐強く、私たちは何を治療するつもりですか？



通常の計画では、医者は診断を下し、彼自身が彼が今何をしようとしているのかを言います。患者は同意または拒否することができ、時には-オプションを選択します。



一方では、完全な診断を行うことは有益です。それは、彼が知らなかった初期の段階でう蝕を治療すると同時に患者を説得することができるので、チェックを増やします。一方、患者自身はこれが好きではありません。なぜなら、これは追加のお金で彼らを「繁殖」させる方法であると信じているからです。そして、それらは常に間違っているわけではありません。もう1つの機能は、クリニックのマーケティング担当者がCTマシンをロードするタスクを与えるときです。これは、ゆっくりと成果が上がるためです。この時点で、それに関する追加の研究の数は増え始めています。



私のクリニックでは、プロトコルとケースの選択しかありません。つまり、どの患者も常に同じ診断を受けます。病状が決定された場合、それに対する追加の方法を伴う次の「症例」が直ちに選択されます。創造性もギャグもありません。2つの同じケースでは、まったく同じ研究セットがあります。この診断はOMC標準と比較してやや冗長ですが、私たちは高価なセグメントで作業しています。私たちのタスクは、問題を英雄的に解決することではなく、問題が発生する前に削除することです。患者はこれを非常によく理解しています（私たちの場合、そのような評判は仕事の開始から約2年後に現れました）。



過小診断の最も簡単な例は、隣接歯間画像を撮影しないこと、つまり、う蝕を見ないことです。

治療の重要性を証明していない

次の間違いは、患者の歯根が腐っていることですが、彼は治癒したくないのです。より正確には、これは完全に間違いではなく、現在の形の医療システム全体の結果です。彼らは彼らが無能と貪欲の疑いがあるので、人々は医者を信頼しません。



医者が何が起こっているのかを正確に言うことはめったにありません。彼が何をしているのか、そしてその理由を説明することはめったにありません。そして、患者が理解しているという観点から治療計画を正当化することはほとんど不可能です。この点でヨーロッパの歯科医は私たちと似ているかもしれませんが、白いコートを着た人への信頼度は非常に高いので、特に詳細に飛び込むことはできません。奇妙なことに、私たちの小さなクリニックでは、所有者はしばしば心理療法士のように振る舞い、文字通り患者を腕に抱きますが、ラインスタッフではなく所有者だけです。



私たちは、起こっていることすべてを患者に詳細に知らせ続けることを自分たちで決めました。私たちは高価なセグメントで作業しているので、人々はプロジェクトに対するこのコントロールの感覚を高く評価しています。そして、すべてのデータに基づいて自信を持って決定を下します。余分な時間がかかりますが、OMSのように割り当てはありません。



医師が納得できない場合、患者は治療を延期するか、次の治療にアドバイスを求めます。過小診断が行われることが突然一致した場合、状況は非常に可能性があります。あなたは2つのう蝕を持っています、あなたはあなたの目でそれらを見ることができます。あなたはそこで飼育されています、今ドリルしましょう、そしてすべては30分で準備ができています！」残念ながら、私は彼らが本当にどこかで飼育されていることを否定することはできません。



例：女性は、出産後に文字通り口がすべてつぶれていることに気付くことがよくあります。多くの場合、かなり単純な話があります。出産の年齢までに、患者は境界状態で歯を持って来ます。たとえば、30歳まで、彼女は5回歯科治療を受け、最後の3回は写真を撮りませんでした。それから彼女は2年間家にいて、歯科医にはまったく行きません。その結果、2年後、医師はそれが妊娠のせいではなく、単にいつか早く健康について考える必要があったからだと彼女に納得させることはありません。これは、少なくとも妊娠前に最後に彼女を飼っていた医師の問題です。彼は診断を下し、治療を受けるように彼女を説得しなければなりませんでした。



ロシアでは、患者の決定は、より説得力のある話をした医師によって行われることがよくあります。そして彼は時々青い目で話します。その結果、患者と話すことができない多くの優秀な医療専門家はしばしば商業的に苦しんでいます。

「ケース」の間違った選択

数学と科学的アプローチに基づく証拠に基づく医学には、以下が含まれます。

1. 患者は十分に完全に診断されて決定を下します。
2. 診断は、明確化された特定のケース（診断）が決定されるまで実行されます。
3. この場合、いくつかの治療オプションの選択肢があります。患者の特性と症例の性質、医師と診療所の能力に応じてそれぞれを評価する必要があります。
4. オプションを選択した後、可能な限り効率的に実装する必要があります。

つまり、正しい診断で、医師の行動の選択は統計的評価に基づいています。「このような特定のケースでこの方法が成功の結果を示し、リスクが高くなり、リスクが低くなる場合は、それを採用します。」



問題は、メソッドが介入のタイプとしてだけでなく、それを実装する機会としても評価されることです。一部の操作では、医師の非常に優れた手動スキルが必要です。一部の方法では高価な機器や材料が必要であり、それらを交換するとすぐに成功の可能性が変わります。いくつかの方法は患者にとって高価であり、彼はそれらを選択することができません。以前の病気や年齢など、患者の健康状態に大きく依存する場合もあります。



ごくまれに、患者が「医者、私は何を手に入れましたか？」と一緒に来ます、そして医者は言います：



- ああ！あなたは何を持っていますか？



私たちは科学的研究を行っているため、これは通常よりも頻繁に発生します。たとえば、私の同僚のHuseynは、CIS全体から上顎が狭い子供を受け入れます（そしてイタリアでも同様のケースを扱います）。創造性と実験の場がありますが、患者の同意が必要です。



医師がアフリカで歯を治療する場合、おそらく、症例の選択は「このように引き抜く」または「アルコールによる部分麻酔で引き抜く」に要約されます。



要約すると、診断と介入の間の段階では、あなたの能力とスキルを過大評価しないことが重要です。 YouTubeでコースを受講している医師が行ったことをしばしば撤回するため、問題は私たちにとって深刻です。手術では、知識を情報と混同しないでください。経験豊富な同僚の助​​けを借りて数十回手術を行い、それから自分で手術を行う必要があります。



また、状態の重症度を過大評価していることもよくあります。ここで-お金の問題：インプラントのメーカーの積極的なマーケティングは、しばしばトレーニングを「歯から地獄へ、私たちはインプラントを置きます、これがすべてです」の方向に動かします。繰り返しになりますが、私のクリニックでは、治療中に組織を最大限に保存するというパラダイムを選択しました。つまり、非常に困難な状況でも歯を保存します。逆説は、私たちのパフォーマンスでは、歯を抜いて地域の診療所にインプラントを配置するよりも費用がかかることが多いということです。通常、クリニックでは少し高価ですが、移植よりも限界がありません。



そして非常に興味深いケースは、一人の医師が専門分野の境界で治療計画を選択する場合です。クリニックでセラピストが外科医よりも強い場合、歯の保存がたくさんあります。外科医がセラピストよりも強い場合、多くの移植があります。歯科での相談はありませんので、最初の医師があなたに何が起こるかを決定することを覚えておいてください。そして、外科医は何かを断ち切る傾向があります。



はい、困難な状況でリスクを最小限に抑えた介入が選択された場合、下向きの選択もあります。たとえば、強制医療保険では、患者を診療所から病院に連れて行くことを強く叱ります。つまり、医師の仕事は、患者がいかなる犠牲を払っても病院に行かないようにすることにしばしば軽減されます。

曲がった手

次の間違いは単純明快です：外科医は間違っていました。



ここでの状況は2つあります。一方では、ロシアは伝統的に強力な手術を受けています。一方、ロシアは自家栽培の歯科国です。前世紀の60年代の教科書から教えています。医者が大学を卒業したとき、彼はそこに座って、教えられたのと同じ方法を使って癒します。あなたが何か新しいことを経験する必要がある場合、彼はそれを自分で試すか、高価な再教育コースの費用を支払います。後者は地域ではあまり発生せず、強制医療保険ではほとんど発生しません。その結果、客観的に、あなたはホームレスの人々（私は真剣です：私たちはその性質に関する情報で最も深刻な無視されたケースの慈善治療について話している）または無防備な有給の患者からすぐに学ぶことができます。



60年代の強力な手術はお金の不足と組み合わされることが多いので、患者が顎に持ち込む完全に野生のものを目にします。チタンピンの代わりにペーパークリップをお願いします。ピンは高価で、紙のクリップはほとんど同じですよね？または、ここにウェッジがあります-実際には他の誰かのためのものですが、私たちの医師は任意のデバイスを取り、他の目的に使用する方法があります。主なことは、それが同様の物理的および化学的特性を持っているということです。これは、創意工夫への賞賛と失望の両方を引き起こします。なぜなら、それは時々副作用をもたらすからですが、私たちは癒すことができます。



医者はしばしば根管の器具を壊します。あなたはこれについてめったに知りません。多くの場合、フラグメントは充填材の真下に「埋め込まれ」ます。それからそれはすべてそれがどんな種類のツールであるかに依存します：それは感染したかどうか、介入中にさらにバイパスされたかどうかです。私が見つけた最も一般的な発見は、壊れた運河のフィラーです。これはそのようなばねであり、それは根の上部まで駆動され、次にモーターがオンになりますが、そのような状況では実行できません。故障します。チャンネルに残しておくことは完全に安全というわけではありませんが、取り出すよりも安全なことがよくあります。



時には患者は完全な経済的絶望の痕跡を伴う出張から来る。国の北部で石油とガスの生産が見込まれる小さな集落に救急医療センターしかない場合、彼らは可能な限り最善を尽くします。私の患者は重い縫い針を持ってきました：医者は彼に炎症があると彼に言いました、そして彼は小娘を出すために結節にスイングで針を突く必要があります。野蛮に聞こえますが、彼の状況での決定は正しいです。ツールやスキルが不足しているため、感染の合併症による患者の死亡を防ぐ効果的な方法を提供しました。そして、私はすでにモスクワのすべてを片付けました。



プロトコルに準拠していないこと（公式のプロトコルはないことを思い出させてください）も、曲がった手に起因する可能性があります。この時点で、もう一度ラバーダムに戻りたいと思います。歯を隔離しないと、唾液、呼吸管からの空気、そして多くのすべての破片が歯に侵入します。これは必要なだけでなく、多くの介入において自然で必要なステップです。たとえば、ベニヤの場合、孤立した歯は接触したままになる可能性がはるかに高くなります。



そして、これはプロトコルの一例にすぎません。多くの場合、「薬剤＃1で処理し、10秒間膨らませて露出させ、次にそのような量の薬剤＃2で処理しますが、膨らませて20秒間上に置いたままにせず、3番目を膨らませて膨らませてから、構造物を溶液に入れます。乾かして接着します。」アイテムをスキップしたり、誤って実行したりすると、何かが剥がれているという事実につながります。



移植中は、あまり速く穴をあけないことが重要です。これは骨の過熱を引き起こす可能性があり、2週間後に壊死性変化がそこで始まります。つまり、ネジの周りに死んだ骨があり、それは悲しいことに手術の成功に影響を及ぼします。 「死んだ細胞の棺」は、古いインプラントの問題のかなり古典的な原因です。



医師は数学や統計を使用しないため、ほとんどのエラーケースはテクノロジーに依存します。しかし、問題は単純です。この方法を正しく適用すると、98％の成功、3％の副作用、0.2％の不可逆的な副作用が得られることがわかっていて、1年で18人の患者が診療所にいるだけです。 12、さらに2つ-深刻な副作用がある場合、おそらくそれは方法ではありません。おそらく事実は、このパフォーマーがまれな遺伝性疾患に苦しんでいるということです。 「インプラントは根付いていませんでした」-これがそれです。プロトコルに従えば、さびた釘でさえ根を下ろします。



しかし、100％の方法はなく（美容師のヘアカットでも約92％の成功の可能性があると冗談を言っています）、統計と非常に正確なケースの選択はまだ混乱する必要があるため、多くのことが目で行われます。これは良いことでも悪いことでもありません、それはアプローチの問題です。私のアプローチは、決定を下す際に可能な限りデータに依存し、後で結果を検証することです。



曲がった手のケースの一部は、必要な機器の不足に起因する可能性があります。前回、顕微鏡とその診療所での使用義務について書きまし た..。顕微鏡は再訓練を必要とし、最小のエラーを明らかにするので、これについてはまだ好まれていません。さらに、ビデオ録画は、解析中の自尊心を低下させます。しかし、それは炎症の治療における数値的な成功を含む、途方もない利益を提供します。ちなみに、多くの診療所から、顕微鏡と口腔内スキャナーの存在は、医師がそれらを扱うことを保証するものではないことを私は知っています。80年代のように、彼がそれに慣れないという事実からはほど遠いです。



ロシアでは、クリニックにオートクレーブがないことにいつも驚きます。ツールの滅菌は基本的なことです。また、ライセンス供与にも必要です。つまり、彼らはオートクレーブを持ってきて、それを検査官に見せ、そしてそれを他のクリニックに戻しました。アドバイスは簡単です。小さな診療所で歯を治療しなければならなかった場合は、器具がどのように滅菌されたかを直接尋ねてください。このため、パッケージにはラベルが付いています。これは次のように機能します。滅菌前の洗浄（消毒）後、汚れた器具をオートクレーブ用のバッグに入れ、その中で加熱すると、バッグのマークが温度のピークで色を変えます。ツールが、Sの文字が透けて見える緑色のラベルが付いたバッグから取り出されていることを確認する必要があります。ラベルには他のバリエーションもありますが、これが最も一般的です。優れたアシスタントは、患者の顔の真正面でバッグを開くというジューシーな音でこれを行います。



これは、滅菌前のラベルの外観で、赤褐色です。







これは、滅菌後の外観 です。緑色で、Sの文字が表示されます。











ただし、一般的な感染症にはオートクレーブが必要であり、必ずしも肝炎やHIVを意味するわけではありません。それらの病原体は不安定であり、実際、2人の異なる患者への同じ器具による介入の間で単純に崩壊する可能性は十分にあります。汚れた道具を使って作業することはお勧めしません。次に、最初の病気の人の直後にそのような診療所が閉鎖されない理由を説明します。消毒プロトコルに従わないと、病気の人が長続きしない可能性があるためです。これは、1日に一度に12件の中毒が発生する食堂ではありません。従来の歯科では血液輸血はありません。



そしてさらに。ブレースが2年間取り外されていない場合、それは矯正歯科医の間違いであり、現在彼らはそれを修正しようとしています。私には、最初の予約の時点で、6年半の間ブレースを着用していた患者がいました。彼には3つの間違いがあったようです。もちろん、彼らはさらに1年半の間助けましたが、1年半の間は困難でした。合計8年間のブレース。

スコアの悪意のある増加

最初のケースは単純です。モスクワからのスター外科医が小さな都市にやって来て、108人の患者を埋める必要があります。 105は、あと3つは痛くないでしょう、そして今、歯を救うことができる誰かが移植に行くでしょう。



2番目のケースはもっと興味深いです、私の専門家の1人がこれを持っていました（そして彼はまだ前のクリニックでの仕事のこの部分をひどく恥じています）。医者は売られた材料のパーセンテージを受け取りました。最も価値のあるのは金です。ピンは、クラウンを取り付ける前に歯を強化するために金で作られています。強化はできませんが、顕微鏡下で慎重に作業してください。細い金-パラジウム合金ピンを取り付けることができます。または、より多くの組織を拾い上げて、より大きなピンを置くことができます。



ピンが大きいほど、医師の給与は高くなります。彼は重いタブを置くためにできるだけ多くの生地を取り除くことに興味を持っていることがわかりました。クリニックはこれから恩恵を受けており、彼女は王冠のあるすべての歯をピンインサートで修復する必要があると信じていました。私の意見では、これは重大な管理上の間違いです。1、2年は利益を増やすことができますが、それ以上に診療所と医師の両方の評判が悪くなるでしょう。



クリニックが退職者のための無料相談をしている場合、しばしば攻撃的で、しばしば誤解を招くようなことがあります。サービスとデザインを40％割引する価値はありますか？これは欺瞞です-まあ、または医者はただ学んでいます。私が見た唯一の通常のケースは、医者が新しいと彼らが直接書いたときです、彼はダウンロードされる必要があります、そしてそれ故に木曜日に-無料の相談。



効果が証明されていない、または十分に研究されていない方法があります。副作用のリスクを複数回増加させてスケールアップできる、使用が制限された方法があります。これはインプラントでよく見られます。「今度はすべてを引き上げます。1週間ですべてをインプラントに入れます。」この方法は、all-on-4、all-on-6と呼ばれます。それは多くのかなり狭い状況に非常に良いです、しかし今それはどこでもそれを使うであろう医者によって台無しにされるでしょう。安くて速いので、患者は非常に説得しやすいです。医者を恐れないでください、一度に、歯は白くて美しいです。そして、陰湿なのは、プラスチック製の一時的な構造で作業を完了することができるということです。それは、永続的な構造が準備されている間に噛む方法として必要です。初年度はとても綺麗に見えますが、生体適合性はあまり良くありません。その後、摩耗が始まり、亀裂に細菌が定着し、臭いが始まります。そして、それはすべて崩壊し始めます。数十年前、まだ同じ話のナイロン製のプロテーゼがありました。しかし、私はそれらを長い間見ていません。

何故ですか？医者はあなたをだましたいですか？すべてが悪いですか？

この場所では、国と医療制度を叱るのが通例であることを私は知っています。



番号。医療システムは一般的に正常です。あなたは働くことができます。問題はありますが、他の医療システムは、（プロトコルを使用する米国のように）すべての利点を備えており、（ポリシーを使用する米国のように）他の致命的な欠点をもたらす可能性があります。



私たちの問題は、私たちが教師を信頼していないということです。彼らはテクノロジーにアクセスすることなく古いことを学びました。過去の世代の医師は、現代の科学的アプローチなしで働くことを好むため、教えることができません。新世代は経験、スキル、深い知識を欠いています。その結果、ギャップが生じ、これをスムーズに埋めることができます。



90年代、ビジネスマンは医者の耳に腰を下ろしました。これは販売方法を変え、過剰診断と再治療を引き起こしました。私たちは素晴らしい医療システムを作っている会社を知っていました。ある時点で、大規模なホールディングがそれらを購入し、医師を追い出し、マーケターを立ち上げました。彼らは適応を拡大し、積極的に販売を開始しました。その結果、システムはそれ自体の信用を失墜させました。患者はシステムを必要としませんが、客観的な決定を下す医師を必要とします。



予防法は十分に発達しておらず、国全体では症状に応じて治療するのが好きです。これは、診断に関する作業の例を通知することで修正でき、修正する必要があります。



科学は愛好家によってのみ推進されており、ヨーロッパのように共同研究とテストのためのフレームワークはありません。これはおそらく最も重要な戦略的部分ですが、私の医師はロシア連邦外で研究を行い、出版し、教えることもありますが、多くの場合、ロシアではありません。これは、医学を最も遅くする可能性があるものです。医師が新しい技術や研究にお金を払わない場合、彼は自分でお金を稼ぐか、国外で働きます。そして今、市販の薬と最先端だけが支払うことができます。



ご清聴ありがとうございました！今、あなたは歯科医があなたをどのように扱うかについてもう少し知っています。そして、これを他の医学分野に大まかにシフトすることができます。