患者が2本の歯を失った医療症例の分析：どの技術が与えるか

スポーツ活動中、患者は上顎に激しい打撃を受け、意識を失った。スノーボードと木が疑われますが、これは私の疑いです。患者は、ほぼ標準レベルの強制医療保険の最寄りの診療所に避難し、そこで骨片が除去され、傷が縫い付けられ、一般に、彼らは有能な支援を提供した。有能に-これは歯の根に触れることなくです。なぜなら、患者はすぐにモスクワに戻って私たちのクリニックに行くことを知っていたからです。現場の外科医は必要な機器や材料を持っていませんでしたが、彼は非常に正確な専門的決定を下しました。私たちは彼に感謝しています。



拡大率のある普通の画像に怯えている方も多いので、投稿の上には3Dモデル







があります。これは、口腔内スキャナーで得られた写真測量の結果です。 下に写真がありますので、注意してください。



患者さんは戸口から明日と翌日に3回の重要な商談会があり、自信を持って笑顔になりたいとのことでした。



この事例を例にとると、すべての技術玩具を持たない通常の歯科医院の従来のレベルが、応用科学の最先端が提供できるものとどのように異なるかを示したいと思います。患者さんが最初の予約から歯を抜くことができるように、1時間半で仮設工事をしなければなりません。次に、雄牛の材料（この雄牛の抗原を含まない）で骨を補強する手術、歯茎の断片の移植、およびインプラントが根付く間に2番目の非常に審美的な一時的な構造の作成があります。



まず、入院した状態に注目しましょう。







この状態は、怪我から3日目です。患者は、上顎の鈍い物体に当たった後、数時間以内に応急処置を受けました。黒と青の「十字架」は縫合糸の素材、つまり傷口を縫い付けた糸です。写真は、外科医が良い仕事をし、そして最も重要なことに、患者の歯の根に触れなかったことを示しています。



あなたが通常実際の歯と呼ぶ歯の部分は歯冠です。歯茎の上にあります。歯の約3分の2が歯根であり、荷重を正しく分散させるのは歯根であるため、保存することが重要です。歯の根が保存されている場合は、失われた生物学的クラウンを置き換える新しいクラウンを作成するだけで、取り外した直後にインプラントを直接穴に入れることができます。そうでない場合は、はるかに複雑な操作が必要になります。







口腔を検査した後、ターゲット画像とCT（3D画像を作成）を使用してX線診断を行いました。もう一本の歯にひび割れの疑いがあり、残念ながら確認されました。



根の裂傷は抜歯の直接的な兆候です。それは歯の減圧を意味します（私たちの場合、歯茎のレベルよりはるかに低い）。すぐに、おそらく、何も害はありませんが、この領域の後半では、炎症プロセスが必然的に始まります。歯を封鎖することは不可能です。そのような亀裂によるアクセスは骨を通してのみ可能です。つまり、手術自体は亀裂よりも多くの問題を引き起こします。科学技術の発展の現在の瞬間、歯は取り除かれています。それが私たちがしたことです。







ここでは、フレームの中心に最も近いカッターの亀裂をはっきりと見ることができます。ほぼ水平な線がその一部です。



隣接する歯には、金で作られたピンと切り株の象眼細工が見えます。これは、ひどく損傷した歯を修復する方法の1つです。つまり、患者は以前にポストにタブを取り付けていました。この材料は生物学的に不活性であると選択されました。つまり、隣接する組織や修復材料への拒絶や移動をさらに困難にすることはありません。これは前世代の信頼性の高い技術であり、ここではタブが非常にうまく取り付けられています。このようなタブは、モスクワの主要な診療所を含む、ロシアの多くの場所に配置されています。しかし、私たちのクリニックでは、すでに複合材料とグラスファイバーピンが存在するため、この治療法に頼ることはめったにありません。事実、金色の構造はカバーするのがかなり難しいです。特定の照明条件下では歯の内側に見えますが、これは最も美しい効果を生み出しません。見知らぬ人との通常の短い会話では気づきにくいですが、色の違いは少し面倒です。しかし、医師は会話の最初の数秒からすぐに自信を持って彼女を診断します。それにもかかわらず、この金の象眼細工はわずかに広い適応症を持っているので、それは歯の妥協修復のための最後の選択肢のままです：これはすでに引き抜かれる必要があるときですが、患者はそうしないように審美的な問題に耐える準備ができていますそれを除く。



患者は歯を持って診療所を出て商談に行きたいので、このタブは私たちにとって重要です。彼女は一時的な構造のサポートになります。







次に、患者の口の3Dモデルを取り、患者のために新しい歯を設計します。シミュレーションには約15分かかり、そこでは多くのことが自動化されています。長期摩耗（最大4〜6か月）のための一時的な構造は、4軸カッターを備えたCNCマシンで平行六面体にされたポリマーから作られています。これは「セレク」と呼ばれ、さまざまな歯科医院で見つけることができます。私たちが地域について話しているなら、それはより多くの場合、VIPクリニックです。 1本の一時的な歯は9000ルーブルからかかります（デザインが複雑な場合や素材が難しい場合はさらに高くなります）。私たちの患者は、3日間一緒に歩くためだけに3本の歯を受け取りました。彼は、インプラントにクラウンを配置する前に、3日以内に5〜6か月間歩くには、非常に審美的な長期設計が必要になることをすでに知っていました。







従来の診療所では、このような一時的な設計を実験室で行うことができます。原則として、歯の印象を作成し（つまり、パノラマ写真をマスの導入と印象の除去に置き換えます）、歯の手動研磨はすで​​に実行されています。私も手動カッターを使用していますが、追加の修正のためだけです。結果の構造をわずかに修正する必要がある場合があります。診療所は通常、CNCマシンを敷地内に保管することはめったにないため、訪問当日にこれを行うことはありません。



私の患者は、投影後約50分で歯を受け取りました。合計で、彼はオフィスで約1時間半を過ごしました。これには、検査、ハードウェア診断、修復物の取り外し、一時的な構造の設計、フライス加工、追加の修正と取り付け、そして次の操作の前の指示が含まれます。







彼はこのように出てきました。デザインは十分に見栄えがしますが、これは高級クラスで利用できる美学の限界ではありません。色のグラデーションを改善し、特定の照明条件でタブを非表示にすることができます。しかし、現時点での患者のタスクには、これで十分です。



3日後、技術的に複雑な操作が先に行われました。

操作：インプラントの同時設置

患者は最近歯を失ったので、損傷部位の骨組織は収縮する時間がありませんでした。骨吸収はインプラントがすぐに配置されるのを防ぐので、これは重要です。通常、最初に骨を構築する必要があり（増強には少なくとも2〜3か月かかります）、次にインプラント（クラウンが保持されるネジを置く）が必要です。これもしばらくの間根を下ろします。そして、約1年後、患者は新しい歯を受け取ります。



患者さんの治療が非常に速いため、インプラントのワンステップインストール、つまり「新しい歯」の取り付けポイントとなる「ネジをねじ込む」ことをすぐに実行することができました。インプラントは、2つのねじ山が適用されたチューブです。1つは骨に取り付けるための外部、もう1つは後で構造を取り付けるための内部です。つまり、ボーンにスロットを作成し、後で必要なものをインストールできるようにします。



インプラントの直径は、歯から残っているソケットの直径よりも小さくなっています。従来、ウェルが何かで満たされていない場合、組織の崩壊が発生します。したがって、インプラントの周囲に新しい骨をすぐに追加して、いわば正常な歯の生理機能と一致するようにします。つまり、新しい「薄い」歯は骨に囲まれます。これを行うために、そこに移植片を置きます。これは、雄牛の骨から作られた骨代替材料であり、そこからすべてのドナータンパク質が化学的に除去されています。移植片は、この場所に新しい天然の骨を作成するための足場として実際に体によって使用される顆粒です。



これは次のように起こります。骨芽細胞のジャンプの結果として、血管が歯茎から移植片を介してインプラントまで成長し始めることがわかります。このタイプの血管新生は、新鮮な怪我でのみ可能です。インプラントをすぐに装着せずに歯を抜いた場合は、安定化を待つ必要があります。少なくとも一次石灰化です。これは8週間で、それから初めてインプラントを埋入することができます。



患者がその場で歯を抜いて、抜歯した歯を持って私たちのところに来た場合、安定化後の組織の損失は非常に大きくなります。抜歯後、1か月後、前庭側の組織は約30〜40％崩壊します。同時に、口蓋側では、それは重要ではありません：良い栄養があります。骨組織の欠乏が重大であるということは事実ではありませんが、いずれにせよ、それは私たちも患者も必要としないリスクの増加を意味します。可能であれば、即時移植が最良の医学的選択です。



手術の準備は、仮想環境でのインプラントの設計から始まります。











心配しないでください。これらはそれらの軸です。



今回は有効に活用しました。完全な診断データに基づいて、口腔、骨、血管の正確なモデルがすでに作成されていたため、インプラントを最適に配置することができました。 2つのアタッチメントポイントを選択し、必要なすべての計算を準備しました。次に、ナビゲーションテンプレートを作成しました。これは、操作中に口に取り付けられ、半度でも間違えないようにするためのピースです。通常、テンプレートは次のようになります（これは別のテンプレートです。6つのインプラントの場合、この患者のテンプレートは撮影しませんでした）：







より正確には、手術中にすでに撮影しました。







これが適用方法です。 このプリンターの場合：







設計ソフトウェア-3DiagnosysおよびPlastyCAD。すべてのクリニックが歯科でプリンターを購入できるわけではありません。事実、「医療」という碑文がデバイスに表示されるとすぐに、そのコストは天国に行きます。このプリンタの価格は、同じ精度と同じグレードの同様の工業用プリンタの約3〜4倍ですが、診療所での使用が認定されています。そして、それはもう少し印象的です。



従来の歯科では、市内のどこかにある研究所にナビゲーションテンプレートを注文し、通常は7日後に受け取ります。私たちは現場で非常に迅速にテンプレートを作成します。必要な場合もあります。あなたがナビゲーション手術についてもっと興味があるなら、私の同僚はちょうどいくつかの新しいアプローチを開発しました、 ここに彼の科学的研究についての投稿があります。



次に、運用を計画します。必要となる可能性のあるもの、考えられるリスク、そのようなリスクが発生した場合の対処方法（およびその除去方法）-一般に、すべてのオプションを備えた戦略的攻撃計画を準備しています。重要な医療用ソフトウェアがほぼ同じ方法で更新されることがあると聞きました。「ライトをオフにした場合はどうなりますか？」、「朝の5時30分まで起きなかった場合はどうなりますか？」-など。



私たちのプリンターは市場で最速で、テンプレートを完成させるのに約20分かかります。



また、審美性の高い長期仮設工事も準備中です。これは私たちがセレクで行ったこととほぼ同じであり、一般的な医学的感覚の観点からは、すでに冗長です。しかし、患者は、インプラントが根付く数ヶ月の間に、美しい前歯を持ちたいと主張しました。







ここでは、一時的な構造が永続的な構造とどのように異なるか、そして非常に美的なものが通常のセレコフスキーのものとどのように異なるかを説明する必要があります。患者がより低い技術レベルで通常の地域の診療所に向かった場合、またはより安価なオプションを選択した場合、残りの歯に取り付けられたブリッジ構造をオプションの1つとして提供されます。大幅に単純化するために、私たちの一時的な構造は両方とも、原則としてそのような類似体とほぼ同じですが、ポリマーでできているだけで、2〜3年の着用後に細菌によって破壊され始めます。最長6ヶ月間着用できます。これだけでなく、永続的なものとして使用しないでください。支点と負荷分散も重要です。患者が残りの人生（通常は2、3年以上）を噛み続けることができるようにしたい場合でも、このようにすべてを設定する必要があります。負荷が歯（またはその下の骨）にできるだけ均等にかかるようにします。したがって、インプラントが必要です。



非常に審美的なデザインは、主に色が患者の通常とは異なります。歯冠の下部では歯の色が濃くなり、その後明るくなり、端ではほぼ透明になります。あまり目立たないように見えるかもしれませんが、仮設の歯は同色のポリマーでできているため、写真や一対一の会話で際立っています。妻がインプラント用に歯を変えていることを夫に知られたくないというケースがあり、非常に審美的なデザインで自信を持って隠しました。



セレコフ構造の材料はPMMAであり、ポリメチルメタクリレートであり、プレキシガラスでもあります。これで、Cerekは色のグラデーションでそれを作成する方法を学びました。ブロックにはさまざまな色とさまざまな透明度があります。これは彼らが正しい色の非常に審美的なデザインと競争することを可能にします、しかし2021年1月にそのようなブロックは原則としてまだロシアに到着していません。



次に、私の同僚である外科医のアンドレイが患者を引き継ぎます。















不要な残留物を取り除き、テンプレート（上の写真）を適用し、インプラントを配置しました。







次に、 近くにあるものに注意してください。







移植片の顆粒は、2本の金属ネジ（450度の温度で同じプレハブの骨）の近くに表示されます。付着点が3つあると、軟組織が発芽する場所がなくなり、歯肉間乳頭が形成されず、自然な審美性がなくなります。私は7番目の歯の後ろの結節からいくつかの骨移植片と歯肉移植片を取りました。これは、外傷で失われた他の場所の組織を補うために必要でした。写真は、彼がガムの断片を正しい場所に移動した方法を示しています。



さらに-縫い目：







そしてデザイン：







患者は翌日別の都市に飛んだ。

なぜ患者は手術直後に飛び去ることができたのですか？

一般的に、これは最善のアイデアではありませんが、これに対する禁忌はありませんでした。応急処置の後でも、すべてが患者を傷つけるのをやめました。手術中、彼は局所麻酔下にあり（私たちはアーティカイン薬を使用しています）、何も感じませんでした。手術後、アンドレイは彼にアモキシシリンと非ステロイド性抗炎症薬+鎮痛剤（イブプロフェンの類似体）を処方しました。



アモキシシリンは保護されたペニシリンであり、世界で最も安全な広域抗生物質の1つであり、妊婦にも処方されています。リンコマイシンは歯科でも愛されています。



患者は4日目（何も害がないとき）にのみ何かを感じることができます。それ以前はNSAIDを服用しているからです。細菌学的損傷の結果として二次炎症が突然始まる場合（通常これは起こりませんが、これはよく知られている術後合併症です）、アモキシシリンが体から排泄されるとき、それはずっと後に始まります。患者の診察-2週間で、ステッチが削除されます。



PTFE縫合糸はゴアテックスタイプの膜素材で、非常に清潔で、丈夫で、弾力性があり、柔らかく、衛生的です。それは一気に引き出され、それらはすべて一緒にテンポラリークラウンの下から30秒を取り除きました。



次のチェックポイントは完全な治癒で、介入から4か月後です。骨が高品質で、口蓋と頬からの血管から栄養があり、血管が移植片の内部で正しく発芽して固定され、破骨細胞がこれらの血管を通過して周囲に自然な人間の骨を作り上げていることがわかります。すべてが順調です。通常、豊富な血管新生は第4週から第6週（一次-2週目）に顕著です。鉱化作用は第6週から第8週まで始まります。



患者は彼の冠を待っています（それらは手術を計画するときに計算されました）、それらはただねじ込まれる必要があります。診断直後に私たちは将来の顎の審美性全体を考え、外科医のために正確にナビゲーションを行ったので、それらは非常に正確にフィットします。インプラントはテンプレートなしで手動で配置できますが、患者さんが美しく笑顔で食べられるように配置しています。前方領域での正確な配置が必要です：シャフトがクラウンの前面に出てこないように明確に配置するために、咬合が異なり、歯が異なります-テンプレートのみ。





ナビゲーションテンプレート。

医学的アドバイス：このケースを回避する方法

話の教訓：可能であれば、アクティブなスポーツ中に木に会うことは避けてください。



PSあなたが私たちのクリニックに着いたら、あなたがHabr出身であると言うと、5％の割引があります。また、電話番号+7（916）740-20-08を書き留めてください。怪我をした場合は、歯を手に持って立っているときにアドバイスを提供できます。300〜400を節約できる場合もあります。あなたの計画に応じて、千ルーブル。